Malattia da reflusso gastroesofageo

La malattia da reflusso gastroesofageo si verifica nel 10-20% degli adulti. Il  reflusso avviene per  incompetenza dello sfintere esofageo inferiore, che da luogo a perdita del tono sfinterico e ricorrenti rilasciamenti transitori non legati alla deglutizione ma indotti  dalla distensione gastrica o dalla stimolazione del cavo faringeo.L’angolazione della giunzione cardio-esofagea è fattore determinante per competenza della giunzione gastroesofagea, insieme all’azione del diaframma e la posizione assunta( ortostatica ,clinostatica, semi-ortostatica. Elementi scatenanti sono rappresentati dall’aumento di peso,  cibi grassi, caffeina , bevande gassate, alcol,  fumo Anche alcuni .farmaci sono in grado di ridurre la pressione dello sfintere esofageo inferiore (anticolinergici,antistaminici, antidepressivi triciclici, Ca-antagonisti, progesterone,nitrati).Tra le complicanze vanno annoverate esofagite, ulcere peptiche esofagee, stenosi esofagee  esofago di Barrett e adenocarcinoma esofageo. La componente caustica del refluito, unita all’incapacità di eliminarloin presenza di ridotte  funzioni protettive locali della mucosa, è alla base dell’esofagite.

Sintomatologia

Il sintomo principale della malattia da reflusso gastroesofageo è la pirosiche può avvenire indipendentemente dal rigurgito del contenuto gastrico nel cavo orale. Spesso tuttavia concomitano. tosse, raucedine o sibili respiratori.L’esofagite può causare dolore nella deglutizione(odinofagia) e emorragia esofagea, solitamente contenuta , ma in alcuni casi severa. Le stenosi che si instaurano su precedenti erosioni e ulcerazioni provocano  disfagia per i cibi solidi. Le ulcere peptiche esofagee causano lo stesso tipo di dolore delle ulcere gastriche o duodenali: cambia soltanto la sede anatomica del dolore stesso di solito localizzato nella regione retrosternale. La guarigione è molto lenta con tendenza a formare stenosi .

Diagnosi

Spesso soltanto con l’anamnesi si possono avere elementi indicativi di  una diagnosi. In presenza di sintomi tipici di malattia da reflusso gastroesofageo è indicato un ciclo di terapia di soppressione della secrezione acida. In caso di persistenza della sintomatologia si impongono ulteriori approfondimenti diagnostici. L’endoscopia con biopsie delle aree anormali, è l’esame di riferimento. Solo in questo modo si riesce a evidenziare in modo certo le modificazioni della mucosa dell’esofago di Barrett. Nel caso di endoscopia negativa per lesioni istologiche ma con persistenza dei sintomi nonostante terapia con inibitori di pompa protonica,il secondo step è rappresentato dalla pHmetria esofagea delle 24 h.. La manometria esofagea è invece riservata allo studio della peristalsi esofagea quando si preveda un trattamento chirurgico.

Trattamento

Innanzi tutto va posta particolare attenzione alla dieta evitando caffè, alcol, grassi, e fumo. La testata  del letto andrebbe elevata  di circa 15 cm e l’ultimo pasto andrebbe consumato almeno  :2-3 ore prima di coricarsi. La terapia farmacologica si basa sugli inibitori di pompa protonica: omeprazolo 20 mg, lansoprazolo 30 mg, pantoprazolo 40 mg o esomeprazolo 40 mg 30-60  minuti prima della colazione e, in alcuni casi,2 volte al giorno distanziati di 12 ore. Anche se non sembrerebbero sussistere eventi avversi dalla somministrazione . a lungo termine di questa classe di farmaci, è raccomandabile aggiustare il dosaggio al minimo necessario per prevenire i sintomi. Quindi non è controindicato assumere i farmaci a dosi intermittenti o al bisogno. Gli anti-H2 (ranitidina 150 mg prima di coricarsi) o i farmaci procinetici (metoclopramide 10 mg 15-30minuti prima dei pasti e al momento di coricarsi) costituiscono una alternativa ma di solito meno efficace.Si apprezza comunque il loro ruolo come aggiunta agli inibitori di pompa in casi particolarmente resistenti alla monoterapia con inibitori di pompa.La chirurgia antireflusso (per via laparoscopica o endoscopica) viene riservata ai pazienti con grave esofagite resistente alla terapia farmacologica e in presenza di  ernia iatale di grosse dimensioni, emorragia, stenosi o ulcere. Nelle stenosi esofagee vi è indicazione alla dilatazione endoscopica con sedute ripetute.L’esofago di Barrett consiste nella trasformazione dell’epitelio della giunzione esofago-gastrica da squamoso a colonnare ed è un precursore dell’adenocarcinoma: Si impone in questi casi  la sorveglianza endoscopica ogni 3-5 anni in assenza di displasia all’esame istologico. Le linee guida dell’American College di Gastroenterologia raccomandano ablazione endoscopica nella displasia di basso grado con sorveglianza endoscopica ogni 12 mesi come alternativa. Nella displasia di alto grado si impone la ablazione endoscopica in assenza di comorbilità importanti (mucosectomia endoscopica,  terapia fotodinamica,  crioterapia, ablazione laser).


Dr Vincenzo Anello

Dr Vincenzo Anello

Gastroenterologo