Pericarditi acute

Trattamento farmacologico e nuove tendenze

Durante l’ultimo Congresso ESC il dott. Antonio Brucato è intervenuto nel corso del Simposio dedicato alla gestione delle malattie pericardiali con una presentazione sul trattamento delle pericarditi dal titolo “Farmaci antinfiammatori e biologici nelle pericarditi: quando, come e per quanto?”. Particolare attenzione agli aspetti pratici relativi all’utilizzo di queste terapie, come sottolineato dal dott. Brucato, con l’intento di fornire utili suggerimenti per ottimizzare la gestione clinica dei pazienti con pericarditi.

I farmaci antinfiammatori nella gestione delle pericarditi


Gli antinfiammatori non steroidei, come raccomandato dalle Linee Guida ESC, rappresentano il gold standard per il trattamento del paziente con pericardite acuta o recidivante. Particolare attenzione alla dose, poiché per essere efficaci i farmaci antinfiammatori vanno somministrati a dosaggio pieno, vale a dire:

► nella pericardite acuta: aspirina alla dose di 750−1000 mg ogni 8 ore o ibuprofene 600−800 mg ogni 8 ore;

► nella pericardite ricorrente: aspirina alla dose di 500−1000 mg ogni 6−8 ore, ibuprofene 600−800 mg ogni 8 ore o indometacina 25−50 mg ogni 8 ore.

L’utilizzo a dosaggi inferiori, per esempio ibuprofene alla dose “classica” di 600 mg 3 volte al giorno, non sempre permette il controllo della pericardite soprattutto nelle forme più violente, quali per esempio quelle che si possono avere in pazienti ricoverati e, inevitabilmente, si dovrà ricorrere a farmaci di seconda o terza linea come i corticosteroidi o i farmaci biologici.

Ugualmente importante è l’intervallo di somministrazione che è correlato alla durata d’azione dei farmaci e pari a 6−8 ore. Inoltre, fondamentale nel paziente grave ospedalizzato è la somministrazione endovenosa, che assicura un maggiore controllo della malattia senza dover ricorrere all’utilizzo di corticosteroidi o farmaci biologici. Il trattamento va proseguito finché necessario, vale a dire alcune settimane nei casi lievi, mesi o anche anni nei pazienti difficili.

Il trattamento di prima linea, come raccomandato dalle Linee Guida ESC, si basa sull’uso in combinazione dei farmaci antinfiammatori non steroidei e di colchicina. Quest’ultima va utilizzata a basse dosi, ovvero 0,5 mg BID o 0,5 mg/die nei soggetti con peso <70 kg o intolleranti. La gestione della dose di colchicina è fondamentale per poter controllare al meglio eventuali effetti collaterali gastrointestinali che potrebbero compromettere il trattamento. Spesso vengono somministrate 2 compresse di colchicina al giorno, ma questa dose è troppo alta. Rinunciare a questa terapia perché somministrata a dosaggi non corretti che, di conseguenza, possono determinare la comparsa di effetti indesiderati è un errore che va assolutamente evitato. Al contrario, se utilizzata correttamente colchicina è un farmaco importante nel trattamento delle pericarditi come dimostrato dai risultati di efficacia che evidenziano una significativa riduzione delle ricadute, così come del tasso di ospedalizzazioni e dei tempi di risoluzione dei sintomi. Il trattamento con colchicina va proseguito per almeno 3 mesi nei pazienti con pericardite acuta e per almeno 6 mesi in quelli con pericardite ricorrente, ma anche molto più a lungo nei pazienti con lunga storia di recidive.

Infine, in questi pazienti il dolore può essere controllato con l’aggiunta di analgesici (per esempio tramadolo, codeina, ossicodone ecc.), sempre evitando l’uso di corticosteroidi.

Tra gli errori che devono essere evitati è importante ricordare di:

► non utilizzare mai i corticosteroidi in monoterapia, sia per il rischio di effetti collaterali sia per il rischio di ricorrenze al momento dell’interruzione;

► non effettuare un tapering “automatico” dei farmaci, ma osservare il paziente e attendere la normalizzazione dei livelli di PCR. Si dovrebbe, inoltre, fare attenzione alla durata delle terapie, differente per ciascun farmaco, e alla sequenza di tapering (prima i corticosteroidi, poi i FANS e, infine, colchicina).

I farmaci biologici nella gestione delle pericarditi


Il razionale di utilizzo dei farmaci biologici si basa sul meccanismo patogenetico della malattia caratterizzato da una componente autoinfiammatoria, molto simile a quella della malattia di Still. In seguito a un danno (per esempio da virus, chirurgico, da infarto ecc.) si ha l’attivazione degli inflammasomi con conseguente iperproduzione di interleuchina 1 (IL-1). I farmaci biologici, come anakinra, vanno a bloccare completamente l’IL-1.

Le caratteristiche tipiche dei pazienti candidabili al trattamento con farmaci anti-IL-1 sono:

►attacchi acuti periodici e ricorrenti, che durano 1−4 settimane
►aumenti periodici dei livelli di ERS, PCR e neutrofili
►coinvolgimento sistemico
► pleuro-polmonare nel 36% dei casi
► peritoneale nel 5% dei casi
► epatico nel 9% dei casi
► familiarità nel 10% dei casi

Questo quadro clinico appare particolarmente comune nei pazienti pediatrici. Va sottolineato che il trattamento con farmaci biologici, quali anakinra, è da riservare solo a rari casi attentamente selezionati, sempre in linea con le raccomandazioni delle Linee Guida ESC, ovvero soggetti con alto carico infiammatorio, coinvolgimento pleuropolmonare e PCR elevata.

L’uso dei farmaci biologici, quali anakinra, è stato mutuato dall’ambito reumatologico e, in particolare, dall’esperienza maturata nel trattamento di bambini con malattia di Still, una malattia infiammatoria molto attiva, simile all’artrite giovanile idiopatica. Sulla base di questa esperienza, l’uso di anakinra è stato quindi sperimentato anche in ambito cardiovascolare. Nel 2009, Martini e coll. dell’Istituto Gaslini di Genova, hanno trattato con successo 3 bambini con pericardite recidivante. La risposta è stata immediata e i pazienti che sono andati incontro a recidive hanno risposto prontamente alla ripresa della terapia. A questi casi ne sono seguiti molti altri e, a oggi, sono stati trattati un totale di 89 pazienti, di cui 30 casi pediatrici e 54 pubblicati in Italia. In ambito cardiologico, il trial di riferimento condotto su anakinra è l’AIRTRIP. Si tratta di uno studio spontaneo, randomizzato in pazienti con pericardite ricorrente, resistente a colchicina, dipendenti da corticosteroidi. Nella fase in aperto il 100% dei pazienti ha risposto al trattamento e ha interrotto la terapia con corticosteroidi dopo 6 settimane. Nella seconda fase in doppio cieco il 18% dei pazienti trattati con anakinra è andato incontro a recidive (vs 90% del gruppo placebo), con un tempo medio alla recidiva di 76,5 giorni (vs 28,4 giorni per il gruppo placebo).

Tra gli eventi avversi più comuni correlati al trattamento con anakinra vanno sicuramente ricordate le reazioni cutanee locali, che tuttavia possono essere facilmente gestite con semplici accorgimenti pratici, e l’insorgenza di recidive dopo l’interruzione.

Infine, per ciò che riguarda la durata del trattamento con anakinra, è stata recentemente proposta una tabella per il tapering del farmaco. Questo schema posologico prevede il trattamento a dose piena per 6 mesi, seguiti da una graduale riduzione del dosaggio. Da un punto di vista pratico è importate ricordare che:

può essere utile considerare l’aggiunta di colchicina e un breve ciclo di trattamento con FANS;

durante la fase di tapering, ciascuno step dovrebbe essere effettuato solo in assenza di sintomi, di segni di malattia elettrocardiografici ed ecocardiografici, livelli di PCR nella norma (come per i corticosteroidi) e in ogni caso la dose di anakinra non deve essere aumentata nuovamente;

nel 10−20% dei pazienti può verificarsi una risposta parziale o incompleta (i.e. difficoltà a interrompere completamente i corticosteroidi);

probabilmente il 50% dei pazienti potrà interrompere il trattamento dopo 2 anni.

In conclusione

Seguire le raccomandazioni delle Linee Guida ESC (e WEB Addenda), ovvero:

►FANS ad alte dosi: ibuprofene 600−800 mg x 3, ASA fino a 4 g, indometacina 25−50 mg x 3, naprossene 500 mg x 2, somministrazione per via endovenosa, anche nei bambini;

►colchicina a basse dosi;

►corticosteroidi a basse dosi, negli adulti, in casi selezionati (per esempio fallimento delle terapie di prima linea).

Il tapering dei farmaci è cruciale: deve basarsi sull’osservazione del paziente e sulla normalizzazione dei livelli di PCR; e ridurre gradualmente la dose di steroidi, quindi i FANS e, infine, colchicina.

Dr Antonio Brucato

Dr Antonio Brucato

Dirige il reparto di Medicina dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII